Nutrición, Lactancia Materna y Fertilidad

“2 de febrero, 2000: Es la hora de la siesta en Namqom. Todo está calmo, atemporal, borroso” Yo estoy sentada en la salita de enfermerí­a en en el Centro de Salud. Desde aquí­ escucho roncar a don Anastasio, el sereno. He decidido escribir mi diario para luchar contra mi propia modorra. Dentro de pocos minutos tendremos nuestra reunión semanal y después de la reunión, debo ir a visitar a Aurelia y su bebé, que ya tiene 11 meses. Aurelia tiene 17 años y ya tiene una hijita de 3 años. Ya sé que voy a comer torta frita y ver “Marí­a, la del barrio” la novela preferida de todos. Parte de mi trabajo implica visitar a madres nodrizas y registrar sus actividades diarias, episodios de lactancia y el comportamiento del bebé. Me tengo que acordar de decirle a Aurelia que mañna tiene que venir al Centro de Salud para pesarse y medirse. Su bebé está tan grande! “Tengo que pesarlo a él también. Ay, la reunión está por comenzar, sigo después.”(del diario personal de Norma Fernández, ayudante de investigación, Formosa, Argentina).

La lactancia materna probablemente prevenga más embarazos en todo el mundo que todas las demás opciones anticonceptivas juntas. Más aún, en muchos paí­ses en desarrollo, la lactancia se promueve como un anticonceptivo más (LA.M. método de amenorrea por lactancia). Sin embargo, los mecanismos por los que la lactancia afecta la fertilidad todaví­a no se conocen del todo. Muchos factores parecen tener un papel importante en esta relación. Entre ellos, se destaca el estado nutricional materno. ¿Cuál es la relación entre la lactancia materna y la fertilidad?

Ya desde la antigí¼edad se sabí­a que el amamantamiento y la fertilidad postparto estaban relacionadas. Sin embargo, los médicos occidentales de comienzos del siglo XX pensaban que el efecto anticonceptivo de la lactancia materna era un mero chisme de matronas. Ahora está bien establecido que la lactancia materna es el factor más importante en la regulación de la fertilidad postparto. Las mujeres que amamantan comienzan a tener sus perí­odos menstruales más tarde que aquellas que no amamantan. Sin embargo, aún entre las mujeres que amamantan, la duración del perí­odo de infertilidad postparto varí­a considerablemente. Algunas mujers empiezan a menstruar dos meses después del parto, mientras que a otras les lleva dos o tres años. ¿En qué difieren estas mujeres? ¿Cuáles son los factores principales que determinar perí­odos de infertilidad postparto cortos o largos?

Existen algunas diferencias marcadas entre las mujeres con perí­odos de infertilidad postparto cortos y las que los experimentan largos. Las mujeres de paí­ses desarrollados, quienes amamantan a sus hijos por poco tiempo y en forma muy estructurada, tienden a tener perí­odos de infertilidad cortos. Por el otro lado, las mujeres que tienen perí­odos de infertilidad largos tienden a vivir en paí­ses en desarrollo donde, por razones económicas o culturales, la lactancia materna es prolongada. Los bebés en estas comunidades toman el pecho muy frecuentemente, hasta dos o tres veces por hora. Generalmente, se los pone al pecho cada vez que lloran un poco. Uno podrí­a concluir que la diferencia en los estilos de amamantamiento es el factor clave en la regulación de la fertilidad postparto. Sin embargo, otra diferencia entre las mujeres anteriormente mencionadas ha sido frecuentemente pasada por alto: el estado nutricional de las madres nodrizas. Las mujeres con perí­odo de infertilidad cortos tienden a estar bien nutridas, mientras que las que tienen perí­odos de infertilidad largos tienden a estar desnutridas o a estar pasando por etapas de estrés nutricional. Por ende, queda todaví­a poco claro de qué manera el estilo de amamantamiento interactúa con el estado nutricional materno para afectar luego la fertilidad postparto.

La hipótesis de la carga metabólica,como explicaremos más adelante, reconcilia el rol que tienen la lactancia materna y el estado nutricional en la regulación de la fertilidad postparto. Reproducirse es energéticamente costoso. Durante el embarazo y la lactancia la madre tiene que “metabolizar por dos”. Volver a ser fértil durante la etapa postparto temprana podrí­a llevar a otro embarazo, lo que obligarí­a a la mujer a “metabolizar por tres”. La hipótesis de la carga metabólica propone que el efecto anticonceptivo de la lactancia depende del estado nutricional de la madre y de la carga metabólica que la lactancia representa para ella. Para una madre en buen estado de nutrición, la lactancia representa una carga metabólica menor que para una madre desnutrida. La madre bien nutrida tiene más energí­a disponible y, por lo tanto, llega al punto en el que puede “costear” otro embarazo relativamente pronto. Por el otro lado, una madre mal nutrida apenas si puede costear el gasto energético que implica amamantar a un niño. Intentar otro embarazo mientras los costos de amamantar son todaví­a altos pondrí­a a estas madres desnutridas y a sus niños bajo severos riesgos.

Con este trasfondo teórico en mente, nos dirigimos a la provincia de Formosa, en el noreste de Argentina. Nuestra meta era estudiar como la nutrición y la lactancia afectan la fertilidad de mujeres después del parto. El estudio de “Lactancia materna y nutrición” es parte un objetivo a más largo plazo: entender la interacción entre el ambiente y la reproducción humana. Desde 1997, nuestra base de investigación se sitúa en el barrio Namqom, una comunidad de 2500 personas en las afueras de la ciudad de Formosa. Los pobladores de esta comunidad pertenecen a dos etnias indí­genas: los Toba y los Pilagá. Estas etnias, junto con la etnia Wichí­, han sido los habitantes originarios de la región del Chaco argentino. Hasta alrededor del año 1930, los toba y los pilagá subsistí­an pescando, cazando y recolectando frutos del monte. Como tantos otros grupos indí­genas en latinoamérica, los aborí­genes del Chaco han sufrido discriminación, pobreza y falta de oportunidades en todos los aspectos de su vida. Durante el último siglo, la alteración de su estilo tradicional de vida y el deterioro ecológico de la zona forzaron migraciones masivas a los centros urbanos. En Namqom, las familias viven del magro sueldo de los pocos hombres con empleo público o bien de los inestables salarios de trabajadores temporarios (changas). La mayorí­a de las mujeres no tienen un trabajo pago y sus actividades giran en torno de los quehaceres domésticos y el cuidado de los niños.

Las mujeres de Namqom amamantan a sus hijos hasta los dos o tres años o hasta que quedan embarazadas nuevamente. Esta costumbre hace que esta comunidad haya resultado ideal para conducir nuestros estudios de nutrición, lactancia materna y fertilidad. Después de una encuesta en todo el barrio, invitamos a todas las mujeres que amamantaban y todaví­a no habí­an empezado a menstruar a participar en nuestra investigación. Durante 18 meses, 120 mujeres fueron mensualmente al Centro de Salud del barrio. En cada visita, registramos el peso, la altura y el porcentaje de grasa corporal de la madre, así­ como también el peso, la talla y la perí­metro cefálico del lactante. Durante la visita también le preguntamos a las madres si ya habí­an empezado a mentruar o no. Dos veces al mes, visitamos a 70 de estas mujeres en sus hogares y registramos las actividades diarias, con especial énfasis en los episodios de amamantamiento. También recogimos muestras de orina semanalmente para monitorear el estado reproductivo de las madres.

Surgen algunos claros patrones del análisis de nuestros datos, muchos de los cuales apoyan la hipótesis de la carga metabólica. Las madres de Namqom amamantan intensivamente: ponen a hijos al pecho, en promedio, 4 veces por hora, 3 minutos cada vez. Este patrón intenso de amamantamiento es similar al observado en otras comunidades aborí­genes cuyas mujeres tardan hasta dos años en empezar a menstruar después del parto. Sin embargo, las mujeres de Namqom comienzan a menstruar, como promedio, alrededor del noveno mes postparto. Este es un perí­odo de infertilidad postparto relativamente corto, el cual puede ser explicado por el estado nutricional de la mayorí­a de las madres del barrio. La dieta tí­pica del barrio es altamente calórica, consistiendo de torta frita, carbohidratos y grasa. Además, la mayorí­a de las mujeres son realizan muy poco ejercicio fí­sico. La interacción entre una dieta hipercalórica y un bajo gasto energético hace que muchas mujeres tengan sobrepeso. Este resultado sugiere que la mayorí­a de nuestras mujeres tení­a amplia energí­a disponible, de tal manera que la lactancia no representó una carga metabólica excesiva para ellas. Estas mujeres podí­an afrontar energéticamente el riesgo de otro embarazo y, como consecuencia de esto, empezaron a menstruar relativamente pronto.

En el párrafo anterior, pusimos un énfasis crucial en la palabra “energéticamente”. La capacidad biológica de una mujer para afrontar energéticamente otro embarazo no necesariamente implica que lo pueda afrontar social o económicamente. Desde un punto de vista de salud pública, esta discordancia se transforma en sí­ en un serio problema. En muchas comunidades en Latinoamérica, el estilo de vida de su gente está cambiando drásticamente. Poblaciones enteras, que solí­an subsistir de los productos de la selva o de cultivos caseros, ahora dependen de alimentos procesados de los mercados urbanos. Su dieta se basa en lo que es relativamente accesible: azúcares procesados, harinas y grasas. Cuando estos cambios ocurren junto con un aumento de vida sedentaria, resulta obvio ver cómo toda la ecologí­a de estas comunidades cambió radicalmente. Y lo que resulta más importante desde una perspectiva de manejo de salud es que la fisiologí­a de esta gente esta respondiendo a estos cambios en la ecologí­a y el estilo de vida.

Nuestra investigación pone en evidencia que estos cambios en estilo de vida traen inexorablemente aparejados cambios en procesos biológicos, los que, a su vez, acarrean nuevos problemas sociales: cómo la fertilidad humana responde a los cambios en nutrición es un punto de preocupación. Las tasas de fertilidad tienden a aumentar en poblaciones que están pasando por perí­odos de transición como los descriptos anteriormente. Los intervalos entre nacimientos se acortan, lo cual aumenta las tasas de mortalidad infantil y acentúa los problemas de salud y mortalidad materna. Por ejemplo, en 1996 la Organización Panamericana de la Salud publicó tasas de mortalidad infantil y materna muy altas para la provincia de Formosa (31.2 %0 and 17.2%0, respectivamente). Las tasas de embarazos no deseados y abortos clandestinos aumenta. La edad para el desarrollo sexual disminuye drásticamente, aumentando la incidencia de maternidad adolescente, lo cual afecta las oportunidades sociales de mujeres jóvenes. Más de un tercio de las madres que participaron en nuestra investigación tení­an entre 13 y 19 años.

Si cambios en estilo de vida pueden tener estas consecuencias tan serias en la fertilidad, necesitamos acompañrlos con sólidos programas de salud reproductiva. Para mujeres en comunidades pobres de Latinoamérica, las opciones actuales en lo que hace a anticonceptivos son extremadamente limitadas. Encuestas realizadas en barrios urbanos pobres, principalmente por organizaciones no-gubernamentales locales o internacioneales, muestran una tremenda demanda de información y disponibilidad de métodos de planificación familiar. Durante el curso de nuestro estudio en Namqom, muchas mujeres se nos acercaron planteándonos su preocupación por el número de niños en la familia y su incapacidad para cubrir sus necesidades básicas. Deseamos que a través de nuestros estudios, los gobernantes y polí­ticos tomen conciencia de la relación entre la nutrición, el aumento en las tasas de fertilidad y la falta de infraestructura para apoyar la demanda por métodos de planificación familiar. En los próximos años, esperamos colaborar con representantes del gobierno para organizar programas de salud sexual y reproductiva para ayudar a aliviar las vidas de mujeres como Aurelia, quien no quiere un tercer hijo en este momento.