The Health of Inidgenous Populations in Mexico
Disencounters
Médecins Sans Frontières in Mexico. Source: www.msf.org
In the year 2000, we participated with Médecins Sans Frontières (MSF) in a medical-humanitarian project in impoverished indigenous communities in San Juan Cancuc, in the region of Los Altos de Chiapas. To reach the communities we served, we had to travel three hours by road from San Cristóbal de Las Casas to the municipal seat of Pantelhó, and then continue three more hours on a dirt road (recently built through a loan that Chiapas received from the Inter-American Development Bank) to the community of Chancolóm. From there, we wound our way on foot through various communities in the region for three weeks. The furthest away was Bakelchán (in the Tzeltal language, bakel means “skeleton” and chan means “snake,” “snake skeleton”); to get there, we walked for more than three hours, descending, ascending, and descending again along the slope of two mountains until we reached the bank of the Santa Catarina River.
Los Altos de Chiapas. Source: https://masdemx.com/2017/10/mexico-indigenas-lecciones-vida-chiapas-buen-vivir-lek-kuxlejal/
San Juan Cancuc was inhabited by indigenous people in conditions of extreme poverty. Most of them only spoke Tzeltal, and few could read or write. Health infrastructure was scarce. The municipality lacked piped water, electricity availability was restricted to the municipal seat, and there was no drainage. It was common to find people in their thirties with symptoms of scarred corneas and some degree of blindness due to chronic conjunctivitis caused by trachoma. Infant and maternal mortality were so common that we were not surprised when we encountered it.
Indigenous Population of Mexico
In many ways, San Juan Cancuc reflected the situation of Mexico’s indigenous population. At that time, it was the poorest municipality, with the highest degree of marginalization and the lowest human development index in the country. In Mexico, half of the indigenous population resides in rural localities with fewer than 2,500 inhabitants; 78.7% live in poverty, and 39.4% live in extreme poverty, five times more than the non-indigenous population. In the field of health, they suffer twice as much maternal mortality, have a higher incidence of respiratory and intestinal infections in childhood, and have the same prevalence of chronic-degenerative diseases as the non-indigenous population. During the Covid-19 pandemic, indigenous mortality was twice as high as that of non-indigenous people, and the mortality differences were even greater in traditional indigenous regions. In addition, they face more significant barriers to accessing public health services and make less use of them; however, they regularly use private services, and catastrophic health spending is higher in indigenous households. In Mexico, there is a disencounter between public health services and indigenous populations, one of misunderstanding and mistrust. But the model we used in San Juan Cancuc helps us reflect on the reasons for these mismatches and possible ideas to address them.
The Model: No to Magic Bullets
A central element of the care model that guided the intervention of Médecins Sans Frontières was the idea of “interculturality.” MSF recruited an experienced former official of the National Indigenous Institute (INI) as an advisor, involved in the design, implementation, and reflection of the country’s indigenous health policy. With this experience, he contributed to MSF’s medical-humanitarian care model in Chiapas, which had interculturality as its core feature.
While the idea of “interculturality” recognized the historical social setbacks suffered by indigenous peoples, it considered that the disencounter between the biomedical health services and indigenous populations was mainly due to cultural differences. That is, indigenous worldviews regarding health-disease processes and their care were almost incompatible with biomedical rationality, since the former were based on magical-religious conceptions and the latter on scientific positivism. Based on this premise, MSF’s model of care sought to carry out its work in the context of interculturality. Its medical team worked with traditional healers who lived in the localities where the intervention was taking place. The general idea was that there would be communication and patient referral between MSF’s allopathic doctors and the traditional doctors in the communities.
On one occasion, an indigenous family from Bakelchán, the furthest, most marginalized and poorest of the communities attended by MSF, came to the medical consultation. They brought a two-year-old child with diarrhea and fever to the consultation. After providing biomedical care and assuming that according to the local worldview, the child’s ailment would be related to a problem with the chulel (a Tzeltal spiritual entity similar to the soul in Christian thought), we suggested to the child’s parents that they take their son for a consultation with the ilol (the shamán of the community). The child’s father, who had maintained a smiling and attentive face during the consultation, made a gesture of disappointment; in broken Spanish, he explained that for him and his family, the practices of the ilol were witchcraft and contrary to their religious values: “If I had wanted to go to the ilol,” he said, “I wouldn’t have come to you!” The consultation ended with a bitter feeling, with the sense that we had lost the trust of the patients.
This experience allows us to reflect that our intercultural model made a basic—yet frequent—mistake: cultural essentialism. That is, considering cultures—and their worldviews regarding health-disease-care processes—as something unique, harmonious, apprehensible, closed, exempt from exchanges, as an immutable “ancestral” inheritance. This episode taught us that there are no “folk magic bullets.” Beyond cultural stereotypes, it is essential to recognize each patient’s needs, values and preferences.
Covid-19: Rejection and Distrust
When the Covid-19 pandemic reached indigenous communities in Mexico, the initial response was mistrust towards government authorities and rejection of interventions by the health sector. Various communities closed their doors to outsiders entering their towns, preventing epidemiological surveillance actions, expelling health workers or vandalizing public health centers. Entire municipalities have rejected the application of the vaccine against SARS-CoV-2 and other vaccines. Once again, some opinions attributed these “disencounter” to “cultural factors.” The old argument that indigenous worldviews are incompatible and even contrary to biomedical rationality. We believe this explanation is limited and incurs in “cultural reductionism.” It omits recognizing that historically, indigenous populations in Mexico have suffered racism and mistreatment by the dominant society.
In fact, racism provides the ideological support of social stratification and shapes inequality by hierarchically organizing the different indigenous, non-indigenous and white groups that make up Mexican society in terms of superiority and inferiority. Indigenous populations have occupied the base of social stratification based on the argument of their supposed biological, intellectual, moral, and cultural inferiority. These racist valuations and practices have manifested themselves in public policy itself. During the first half of the 20th century, the Mexican state established a governmental action and academic research agenda, indigenism, to address the “indigenous problem in Mexico.” The conceptual framework of indigenism argued that indigenous peoples’ cultural and linguistic differences regarding the rest of the population were the cause of the country’s backwardness. That is why, to achieve national development, indigenous peoples had to be transformed into mestizos through processes of acculturation, castilianization and eugenic projects such as paying foreign overseers to fertilize or “impregnate” indigenous women and forced sterilization.
Although this indigenous policy changed radically at the end of the 20th century, it drastically modified the country’s demographic composition: in 1930, 16% of the Mexican population spoke an indigenous language, 90 years later, this figure was reduced to 6.1%. Thus, indigenism set a precedent for a conflictive relationship between the modern Mexican state, the hegemonic mestizo society, and the indigenous peoples of the country, characterized by racist thinking.
To confront the pandemic in the indigenous field, the Mexican government designed strategies that were based on the same premises of indigenism: they considered differences in worldview as the root of disencounter. The National Institute of Indigenous Peoples (INPI) proposed a care guide with “cultural, social, and economic relevance” given their “conditions of greater vulnerability to present complications with Covid-19” that included communication in the country’s more than 60 indigenous languages. Additionally, they recognized the obligation of all authorities and levels of the Mexican government to respect the autonomy and self-determination of indigenous peoples. Thus, all Covid-19 prevention and care activities in indigenous regions and communities should be coordinated with local authorities and indigenous peoples. However, these efforts were not accompanied by economic resources, so the effectiveness of the actions proposed by the Health Secretary and the INPI depended entirely on the budget availability of the poorest states and municipalities in the country.
The government’s response to the pandemic did not specifically include measures to address the ideological foundation of the disencounter between public health services and indigenous populations: structural racism and its effects in terms of mistreatment. The Covid-19 pandemic, particularly its consequences among indigenous populations, has highlighted contemporary Mexico’s structural segmentation and profound inequalities. More than three years later, challenges persist not only in addressing the lingering effects of the pandemic, but also in addressing the health inequities faced by indigenous populations.
Disencounters and Beyond
Our personal experiences—one distant in the highlands of Chiapas more than 20 years ago, the other recent in the context of the Covid-19 pandemic in Mexico—revolve around the “disencounter” between indigenous populations and biomedical health services. We want to offer possible explanations and recommendations to address these disencounters.
First, in both experiences, the cultural difference stands out as the predominant explanation for the aforementioned disencounter; however, as has been noted, this explanation is limited and leads to reductionist responses that can take the form of folk magic bullets or unicausal solutions whose specificity would lie in the incorporation of “ancestral” or “traditional” elements that recover and contain the specificity or essence of indigeneity. Thus, it is advisable to implement epistemological surveillance to avoid cultural reductionisms, and, on the contrary, to have a comprehensive approach to health centered on the circumstances, expectations, and preferences of each user.
Second, it is essential to recognize the ideological underpinning of the inequalities that underlie the stratified structure of Mexican society and the subordinate place occupied by indigenous populations and other racialized groups. In this way, racism must be identified and named as the mechanism that sustains the structures that produce inequality. Confronting these structures of inequality, of course, is not an easy task. However, understanding that these structures are a social construction is the first step in recognizing that they are not immutable, and, on the contrary, can be modified by collective action through public policies. In this sense, concrete anti-racist actions need to be designed, but also the mobilization of political will, and the design of technically sound public policies that are accompanied by the necessary human, material and financial resources for their effective implementation.
Salud de las poblaciones indígenas de México
Desencuentros
Por Liliana Gómez Flores Ramos y Sergio Meneses Navarro
Médecins Sans Frontières en México. Source: www.msf.org
En el año 2000, participamos con Médicos sin Fronteras (MSF)—en una intervención médico-humanitaria en comunidades indígenas muy pobres del municipio de San Juan Cancuc, en la región de Los Altos de Chiapas. Para llegar a las comunidades que atendíamos debíamos realizar un viaje de tres horas por carretera desde San Cristóbal de Las Casas hasta la cabecera del municipio de Pantelhó y, luego, continuar tres horas más por un camino de terracería (entonces recientemente construido mediante un préstamo que recibió Chiapas del Banco Interamericano de Desarrollo) hasta la comunidad de Chancolóm. A partir de ese punto, hacíamos un recorrido itinerante a pie durante tres semanas por diversas comunidades de la región. La más lejana de estas comunidades era Bakelchán (en lengua tzeltal bakel significa “esqueleto” y chan, “serpiente”, “esqueleto de serpiente”); para llegar, caminábamos más de tres horas bajando, subiendo y volviendo a descender por la ladera de dos montañas hasta llegar a la rivera del río Santa Catarina.
Los Altos de Chiapas. Source: https://masdemx.com/2017/10/mexico-indigenas-lecciones-vida-chiapas-buen-vivir-lek-kuxlejal/
San Juan Cancuc era habitado por indígenas en condiciones de extrema pobreza. La mayoría de ellos sólo hablaba el tzeltal y pocos sabían leer o escribir. La infraestructura de salud era exigua. El municipio carecía de agua entubada, la disponibilidad de electricidad se restringía a la cabecera municipal y no existía drenaje. Era común encontrar a personas de 30 años con huellas de opacidad corneal y algún grado de ceguera a causa de la conjuntivitis crónica por el tracoma. La muerte infantil y materna eran tan comunes que su ocurrencia no causaba extrañeza.
Población indígena de México
En muchos sentidos, San Juan Cancuc reflejaba la situación de la población indígena de México. En esa época, era la municipalidad mas pobre, con mayor marginación y menor índice de desarrollo humano en el país. En México, la mitad de la población indígena reside en localidades rurales con menos de 2,500 habitantes; 78.7% se encuentra en situación de pobreza y 39.4% en pobreza extrema, cinco veces mas comparada con la población no indígena. En el ámbito de la salud, sufren dos veces más mortalidad materna, tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias e intestinales en la infancia y la misma prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas que la población no indígena. Durante la pandemia de Covid-19, la mortalidad de los indígenas fue dos veces superiorque la de las personas no indígenas, y las diferencias de mortalidad fueron aún mayores en las regiones indígenas tradicionales. Además, experimentan mayores barreras para el acceso a los servicios públicos de salud y hacen menor utilización de ellos; sin embargo, utilizan con asiduidad los servicios privados y el gasto catastrófico en salud es mayor en los hogares indígenas.
En México, hay un desencuentro entre los servicios públicos de salud y las poblaciones indígenas. Pero el modelo que usamos en San Juan Cancuc nos ayuda a reflexionar sobre las razones de esos descuentros y posibles ideas para afrontarlos.
El Modelo: No a Balas Mágicas
Un elemento central del modelo de atención que guiaba la intervención de Médicos sin Fronteras era la idea de “interculturalidad”. MSF reclutó como asesor a un experimentado exfuncionario del Instituto Nacional Indigenista (INI), involucrado en el diseño, implementación y reflexión sobre la política indigenista en salud del país. Con esta experiencia, contribuyó al modelo de atención médico-humanitario de MSF en Chiapas, que tenía como rasgo central la idea de la “interculturalidad”.
Si bien la idea de “interculturalidad” reconocía los históricos rezagos sociales que padecían los pueblos indígenas, consideraba que los desencuentros entre los servicios de salud biomédicos y las poblaciones indígenas se debían, principalmente, a las diferencias culturales. Esto es, que las cosmovisiones indígenas en torno a los procesos de salud-enfermedad y su atención eran casi incompatibles con la racionalidad biomédica, toda vez que las primeras se fundamentaban en concepciones mágico-religiosas y las segundas en el positivismo científico. A partir de esta premisa, el modelo de atención de MSF procuró hacer sus tareas en el contexto de la interculturalidad. Su equipo médico trabajó con terapeutas tradicionales que vivían en las localidades en que se llevaba a cabo la intervención. La idea general era que existiera comunicación y referencia de pacientes entre los médicos alópatas de MSF y los médicos tradicionales de las comunidades.
En una ocasión, se presentó a la consulta médica una familia indígena de Bakelchán, la más lejana, marginada y pobre de las comunidades que atendía MSF. Llevaban a la consulta a un niño de dos años con diarrea y fiebre. Después de brindarle la atención biomédica, y suponiendo que de acuerdo con la cosmovisión local el padecimiento del niño estaría relacionado con un problema del chulel (entidad espiritual tzeltal que pudiese asemejarse al alma en el pensamiento cristiano), sugerimos a los padres del menor que llevaran a su hijo a una interconsulta con el ilol (nombre que recibe el shamán de la comunidad). El padre del niño, que durante la consulta había mantenido un rostro sonriente y atento a los comentarios del médico, hizo un gesto de desencanto; en un precario español, explicó que, para él y su familia, las prácticas del ilol eran de brujería y contrarias a sus valores religiosos: ¡Si yo hubiera querido acudir con el ilol, dijo no habría venido con usted! La consulta terminó con un sentimiento amargo, con la sensación de que habíamos perdido la confianza de los pacientes.
Esta experiencia nos permite reflexionar que nuestro modelo intercultural incurrió en un error básico—y, sin embargo, frecuente: el esencialismo cultural. El considerar a las culturas—y sus cosmovisiones respecto a los procesos de salud-enfermedad-atención—como algo único, armonioso, aprehensible, cerrado, exento a los intercambios, como una herencia “ancestral” inmutable. Este episodio nos enseñó que no existen “balas mágicas folk”, que más allá de estereotipos culturales, es indispensable reconocer las necesidades, valoraciones y preferencias de cada paciente.
Covid-19: Rechazo y desconfianza
Cuando la pandemia de Covid-19 llegó a las comunidades indígenas de México, la respuesta inicial fue la desconfianza hacia las autoridades gubernamentales y el rechazo de las intervenciones del sector salud. Diversas comunidades cerraron las puertas de entrada de fuereños a sus poblados, impidiendo las acciones de vigilancia epidemiológica, expulsando a trabajadores de la salud o vandalizando centros públicos de salud. Municipios enteros han rechazado la aplicación de la vacuna contra el SARS-CoV-2 y otras vacunacunas. Nuevamente, algunas opiniones atribuyeron estos “desencuentros” a los “factores culturales”. El viejo argumento de que las cosmovisiones indígenas son incompatibles e incluso contrarias a la racionalidad biomédica. Nos parece que esta explicación es limitada y que incurre en un “reduccionismo culturalista”. Omite reconocer que históricamente las poblaciones indígenas de México han padecido el racismo y el maltrato por parte de la sociedad dominante.
De hecho, el racismo es el sustento ideológico de la estratificación social y da forma a la desigualdad al organizar jerárquicamente, en términos de superioridad e inferioridad a los distintos grupos indígenas, no indígenas y blancos que conforman la sociedad mexicana. Las poblaciones indígenas han ocupado la base de la estratificación social a partir del argumento de su supuesta inferioridad biológica, intelectual, moral y cultural. Estas valoraciones y prácticas racistas se han manifestado en la propia política pública. Durante la primera mitad del siglo 20, el Estado mexicano estableció una agenda de acción gubernamental y de investigación académica, el indigenismo, para atender el llamado “problema indígena de México”. El marco conceptual del indigenismo argumentaba que las diferencias culturales y lingüísticas de los pueblos indígenas respecto al resto de la población eran la causa de los rezagos del país. Por eso, para alcanzar el desarrollo nacional era necesario transformar a los pueblos indígenas en mestizos mediante procesos de aculturación, la castellanización y proyectos eugenésicos como el pago a capataces extrajeros para fertilizar o “preñar” a mujeres indígenas y la esterilización forzada.
Aunque esta política indigenista cambió radicalmente a finales del siglo 20, modificó drásticamente la composición demográfica del país: en el año 1930, el 16% de la población mexicana era hablante de una lengua indígena, 90 años después, esta cifra se redujo a 6.1%. De este modo, la política indigenista sentó el precedente de una relación conflictiva entre el Estado mexicano moderno, la sociedad hegemónica mestiza y los pueblos indígenas del país, caracterizada por el pensamiento racista.
Para afrontar la pandemia en el ámbito indígena, el gobierno de México diseñó estrategias que se basaban en las mismas premisas de la política indigenista: consideraban a las diferencias de cosmovisión como la raíz de los desencuentros. El Instituto Nacional de los Pueblos Indígenas (INPI), propuso una guía de atención con “pertinencia cultural, social y económica”, dadas sus “condiciones de mayor vulnerabilidad para presentar complicaciones ante el Covid-19” que incluyó la comunicación en los más de 60 idiomas indígenas del país. Además, reconocían la obligación de todas las autoridades y niveles del gobierno de México de respetar la autonomía y libre determinación de los pueblos indígenas. De este modo, todas las actividades de prevención y atención de Covid-19 en las regiones y comunidades indígenas deberían coordinarse con las autoridades locales y por los pueblos indígenas. Sin embargo, estos esfuerzos no fueron acompañados con recursos económicos, por lo que la efectividad de las acciones propuestas por la secretaría de salud y el INPI dependían enteramente de la disponibilildad presupuestal de los estados y municipios más pobres del país.
Por otro lado, la respuesta gubernamental ante la pandemia no incluyó específicamente medidas para afrontar el fundamento ideológico de los desencuentros entre los servicios públicos de salud y las poblaciones indígenas: el racismo estructural y sus efectos en términos de maltrato. La pandemia de Covid-19, especialmente sus consecuencias entre las poblaciones indígenas, ha puesto en evidencia la segmentación estructural y las profundas desigualdades del México actual. A más de tres años de distancia, persisten los retos para afrontar no solamente las reminicencias de la pandemia sino las inequidades en salud que padecen las poblaciones indígenas.
Los Desencuentros y Más Allá
Nuestras experiencias personales—una distante en Los Altos de Chiapas hace más de 20 años, la otra reciente en el contexto de la pandemia por Covid-19 en México—giran en torno a los “desencuentros” entre las poblaciones indígenas y los servicios de salud biomédicos. Queremos ofrecer posibles explicaciones y recomendaciones para afrontar estos desencuentros.
En primer lugar, en ambas experiencias, resalta la diferencia cultural como explicación preminente del citado desencuentro; sin embargo, como ha quedado asentado, esta explicación es limitada y conduce a respuestas reduccionistas que pueden adquirir la forma de balas mágicas folk o soluciones unicausales cuya especificidad radicaría en la incorporación de elementos “ancestrales” o “tradicionales” que recuperen y contengan la especificidad o la esencia de lo indígena. De este modo, conviene poner en marcha dispositivos de vigilancia epistemológica para evitar caerreduccionismos culturalistas, y, por el contrario, tener una aproximación comprehensiva de la salud, centrada en las circunstancias, expectativas y preferencias de cada usuario.
En segundo lugar, es indispensable reconocer el sustento ideológico de las desigualdades que subyace en la estructura estratificada de la sociedad mexicana y en el lugar subalterno que ocupan las poblaciones indígenas y otros grupos racializados. De ese modo, es necesario identificar y nombrar al racismo como el mecanismo que sustenta las estructuras productoras de desigualdad. Afrontar estas estructuras de desigualdad, por supuesto, no es una tarea fácil. Sin embargo, entender que estas estructuras son una construcción social es el primer paso para reconocer que no son inmutables, y, por el contrario, es posible modificarlas mediante la acción colectiva a través de las políticas públicas. En ese sentido, se requiere diseñar acciones concretas antirracistas, pero también de la movilización de la voluntad política, el diseño de políticas públicas técnicamente sólidas que se acompañen de los recursos humanos, materiales y financieros necesarios para su efectiva implementación.
Liliana Gómez-Flores-Ramos is a researcher at the National Council of Science and Technology at the Center for Population Health Research at the National Institute of Public Health in Mexico. She is part of the Observatory of Indigenous Peoples’ Health. She is a molecular epidemiologist interested in health disparities and the underlying genetic causes of chronic diseases, particularly cancer in Latin American and indigenous populations. She is a researcher in the Mexican Teachers’ Study, the largest prospective health cohort of women in Latin America, which includes more than 9,000 indigenous women. https://esmaestras.org/liliana-gomez/
Sergio Meneses-Navarro is a researcher at the National Council of Science and Technology at the Center for Health Systems Research. He is a medical anthropologist and Doctor of Health Systems, leading the Institutional Health Program for Indigenous Peoples and the Observatory of Indigenous Peoples’ Health. His interests focus on the health system’s response to the care of indigenous peoples and the dignified treatment of vulnerable populations. https://ospi.espm.mx/integrantes-observatorio
Liliana Gómez-Flores-Ramos es investigadora del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología en el Centro de Investigación en Salud Poblacional en el Instituto Nacional de Salud Pública en México. Es parte del Observatorio de la Salud de los Pueblos Indígenas. Epidemióloga molecular con interés en disparidades en salud y las causas genéticas subyacentes de las enfermedades crónicas, particularmente cáncer en poblaciones Latinoamericanas e indígenas. Investigadora en el Estudio de Salud de las Maestras, la cohorte prospectiva de salud de la mujer más grande de américa latina, que incluye a más de 9,000 mujeres indígenas. https://esmaestras.org/liliana-gomez/
Sergio Meneses-Navarro es investigador del Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología en el Centro de Investigación en Sistemas de Salud. Antropólogo médico y Doctor en Sistemas de Salud, lidera el programa Institucional de Salud de los Pueblos Indígenas y el Observatorio de Salud de los Pueblos Indígenas. Sus temas de interés se centran en la respuesta del sistema de salud para la atención de los pueblos indígenas y el trato digno a las poblaciones vulnerables. https://ospi.espm.mx/integrantes-observatorio
Related Articles
Haiti: A Gangster’s Paradise
Haiti is in the news. In recent weeks, gangs have coordinated violent actions, taken to the streets and liberated thousands of inmates to spread chaos and solidify their control of the Port-au-Prince capital.
Crime and Punishment in the Americas
As 2024 ushered in, newly-elected Ecuadorian President Daniel Noboa issued a state of emergency in his country, citing a wave of gang violence spurred by the prison escape of a local criminal leader with ties to Mexico’s ruthless Sinaloa Cartel.
Women CEOs in Latin America: Overcoming obstacles, navigating through challenges
I first arrived in Latin America in 1997, and since then, I’ve been involved in education and the development of leadership and governance issues in the region. During these 27 years—12 of them from Spain—I have had the opportunity to interact with leaders from the region, the private and public sectors, multinationals and small and medium-sized enterprises, and various industries.
