About the Author
Susana Orrego Villegas, a medical doctor from Colombia, is completing a Master’s in Medical Science and Global Health Delivery at Harvard Medical School and a Certificate Child Protection Program at the François-Xavier Bagnoud (FXB) Center for Health and Human Rights at Harvard. She is a specialist in Health Management, and a researcher of Epidemiology and Biostatistics at CES University. Currently, she in her work experience, she was the administrative leader of the Covid-19 team. In 2020 she and her team developed a One-Stop Breast Cancer program for women, and in 2019 they created the first Pediatric Palliative Care program in Colombia. Susana’s future goal is to continue working in administrative healthcare analysis and research, to focus on healthcare models, E-health medicine, and new technologies across Latin America.
Acerca del Autor
Susana Orrego Villegas, una médica colombiana, está realizado una maestría en Ciencias Médicas y Salud Global en la Escuela de Medicina de Harvard y una especialización en Protección Infantil en el Centro de Salud y Derechos Humanos François-Xavier Bagnoud (FXB) en Harvard. Ella es especialista en Gerencia en Instituciones de la Salud e investigadora de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad CES. En su experiencia laboral, integró el equipo que lidero administrativa del equipo Covid-19 en SURA Colombia. En 2020 ella y su equipo desarrollaron un programa de cáncer de mama para mujeres, y en 2019 crearon el primer programa de cuidados paliativos pediátricos en Colombia. El objetivo futuro de Susana es continuar trabajando en el análisis administrativo de la salud y la investigación, para centrarse en los modelos de salud, la telemedicina, y las nuevas tecnologías en salud en toda América Latina.
Telemedicine, Covid 19 and Health System Challenges in Colombia
Who decides what protocols and guidelines should be followed in the health system in Latin America? Why is it easier to bring health and technology knowledge from countries of the Northern Hemisphere? How to create these in the Southern Hemisphere? These and more were questions that hung over my head during my days at the School of Medicine in Colombia.
In 2013 I read an article in the medical journal Lancet “Redefining Global Health Provision” by Jim Kim who at the time was at the World Bank, Paul Farmer who was a professor at Harvard Medical School (HMS), and Michael Porter from Harvard Business School (HBS). I was happy to think that at Harvard they were seeking how to impact health models in the world, and I promised myself that someday I would take a seat at Harvard to receive classes from these professors. My mission was clear: impact health models in Latin America, understand what patients and their communities need, and make use of technology as an ally in health care.
First, I needed to understand the health system in Colombia. Since 1993, Colombia has had universal health coverage, a mixture of the Bismarck (Germany) and Beveridge (United Kingdom) models, which allows health to be a social right, with three-part funding: state, employer, and worker resources with subsidies for people who are not working or have limited economic status. There are also special regimes, for example, for educators, the army, etc. Investment in health is around 7.7% of the country’s GDP.
So, I focused my career on designing healthcare models. Stopped practicing medicine by seeing patients and with an incredible team began to create and develop public health policies in 2017 in SURA Colombia (a health and insurance service provider, present in nine countries in Latin America). We sought to impact the outcomes of patients, understanding that health is not only the absence of disease but also striving to keep people healthy and improve the quality of life of people suffering from any disease. The need to connect with patients 24/7 and around the world, prompted us to support and provide the service of Telemedicine (TM), which was developed in 2017 in SURA. At that time this tool was used more by parents, for priority appointments with pediatric doctors and some patients who were abroad.
Since 2016 the Pan American Health Organization (PAHO) in its eHealth magazine had described the importance of developing health technology not only to impact health costs but also to improve the quality of health care, contributing to the quality and safety of patient care. However, before 2020, TM in our continent was still limited in access and not developed as a public health care policy.
After designing several health models, I defined that it was time to come to Harvard and do my master’s degree in August 2020. My passion for global health and technology made me question: What did we need to implement TM in Latin America? How could we make this technology more affordable to all socioeconomic strata? In March 2020 Covid-19 arrived in Colombia. It was there that the TM played an essential role in providing health care.
Since the beginning of the pandemic, I joined the leading team from the administrative side of Covid-19. 
We had challenges with how to mass TM as the best alternative for patient care. Also, how to train doctors in the use of technology, how to lose the fear of giving diagnoses and clinical management without a physical examination, and how to adapt the guidelines and protocols to the speed at which news and discoveries in the world were advancing.
That was how I decided that, if at some point the pandemic ended and I could come to study for my master’s degree, my thesis would measure the impact of TM in Colombia during the Covid-19 pandemic. With SURA we collected demographic and geographic data that could give us information about patients accessing telemedicine during 2020 and 2021. In mid-June 2021, when universities and international flights were reactivated thanks to vaccination against the virus, I started my master’s degree at Harvard Medical School.
For the second half of 2022, I decided not to return to Colombia to do my thesis; on the contrary; I decided to continue my remote study virtually because I am convinced that this pandemic taught us that the world has no borders and that the use of technology must be an ally in connecting people more. I designed a thesis with mixed methods (quantitative and qualitative) to obtain information on the impact of TM.
What did we find in the quantitative analysis?
Between March 2020 and June 2021, more than 2.6 million people insured by SURA Colombia used TM for health care, of which 62% were women, 2.1% were under 5 years, 44% were between 20 and 39 years old and 19.6% were over 60. 28% identified with mestizo race and 39.7% as single in their marital status, 45% did not report previous diseases, 97% belonged to the contributory regime of which 65% had a monthly income below 2 minimum wages, 23% between 2 and 4 minimum wages and 9% more than 4 minimum wages. 28.6% reported having technical training as a profession. 94% reported a single use of TM. The most prevalent diagnoses were: 28.4% Covid-19, 10% Hypertension, 5.6% Headache, 5% respiratory symptoms and 3.5% Diabetes. The geographical location of the patients was obtained by identifying where they were registered for healthcare, and we found 108 spots located between the center and north of Colombia.
What did we find in the qualitative analysis?
We held two focus groups with general and administrative physicians to ask them about their impact on their daily work. All concluded that the pandemic changed the way they provided health care. Certain pathologies such as abdominal and musculoskeletal pains are more inclined to send diagnostic aids such as ultrasounds and X-rays, not having a physical examination. Most physicians, after the reopening of face-to-face health services, wished to continue providing TM care in the form of telework or remote work from their homes, as they claim that they had a positive impact on their health, family relationships, and quality of life as health professionals. The challenges faced by TM are related to the use of technologies in the home, patients giving greater assertiveness to the diagnoses, and the timely follow-up of these. 
We also conducted five individual interviews with SURA managers. All said that the period that demanded more time and dedication was related to Covid-19. Having TM as a tool for access to care was a privilege compared to other healthcare providers, but its challenge was to make it more accessible to all patients who did not have technological literacy.
This challenge led them to include access to telemedicine via WhatsApp and a 24/7 telephone line. They had challenges associated with the care that follows telemedicine care, such as laboratories, drug delivery, and home care. However, thanks to teamwork and the telemonitoring model they developed in May 2020 (where an oximeter and thermometer were sent; the vital signs of the patient with a diagnosis of Covid-19 were monitored every four hours at home. Thus, patients who were deteriorating their health were detected early on. With the expectation of maintaining 30-40% of virtual care, currently, in 2022 they are at 10%, which becomes a challenge in raising patients’ awareness about the safety, quality, and effectiveness of TM care. Some of my questions to health care teams were associated with what the cornerstone was for improving patients’ access and preference to TM; their answer was clear: technological literacy. They gave me a very clear example: “Ten years ago, 95% of the banking formalities such as payments, credit application, deposit checks or difficulties with the bank were done in person, going to the bank, standing in line for attention. Today, people found the courage to do these virtual procedures. Almost 90% of these are done online. The same should happen with TM; people will find the same benefits as going in people as they do as they create public policies of care and service regulation.” In addition, we are talking about receiving care from doctors located anywhere in the world, which shortens borders and can close gaps or knowledge gaps in health.
On the other hand, TM can be a tool to help rural health access. However, one of the challenges is to improve the service chain after TM care when the health professional requires additional benefits and with the promise of giving the patient and his or her family well-being in each care.
Last Thoughts
Performing my thesis from the virtuality helped me to challenge the paradigm of presence. The connection between doctors and the management team was one of the most enriching experiences. To see how the work, which we carried out two years ago within the team that led the fight against the Covid-19 pandemic, has impacted doctors and managers was very rewarding.
Seeing how the difficulties we encountered while developing care models are a priority today and are reflected in the data collected, inspires me to continue doing my work, which I hope will impact Colombia and throughout Latin America. Our health systems, though not perfect, seek to be equitable in health access as a fundamental right.
The latest report of the Colombian Ministry of Health in August 2022 showed that Colombia has 99% health coverage (one of the highest in Latin America), and in November of the same year, was rated by the newspaper “The Economist” as one of the 10 most inclusive countries in the world in health. On a scale of 0 to 100, Colombia was rated at 81.5, having 5 countries in the Americas with the best rating: Canada (92.4), Costa Rica (90), Chile (87.6), Panama (85), and Cuba (83.7). Other countries: Peru (78.5), United States (77.8), Argentina (77.4), Ecuador (77.1), and Uruguay (75.2). It is here where we must look, to technology and scientific developments such as Artificial Intelligence in health and the metaverse, so these may play an important role in the next 10 years for our region, seeking co-creation between the Northern and Southern Hemisphere simultaneously.
Telemedicina, Covid 19 y Retos del Sistema de Salud en Colombia
Por Susana Orrego Villegas
¿Quién decide que protocolos y guías debemos seguir en el sistema de salud En América Latina? ¿Por qué es más fácil traer el conocimiento en salud y tecnología desde los países del hemisferio norte?, ¿Cómo crearlos en el hemisferio sur? Estas y otras más eran preguntas que rondaban por mi cabeza durante mis días en la Escuela de Medicina en Colombia.
En 2013 leí un artículo en la revista médica Lancet “Redefiniendo la prestación mundial salud” realizado por el Jim Kim que en ese momento estaba en el Banco Mundial, Paul Farmer que era profesor de la Escuela de Medicina de Harvard (HMS) y Michael Porter de la Escuela de Negocios de Harvard (HBS). Me alegraba pensar que en Harvard buscaban como impactar los modelos de salud en el mundo, y me prometí que algún día llegaría a Harvard para recibir clase de estos profesores. Mi misión era clara: Impactar los modelos de salud en Latino América, entiendo lo que necesitan los pacientes y sus comunidades y hacer uso de tecnología como aliado en la atención en salud.
Primero, necesitaba entender el sistema de salud en Colombia. Colombia desde 1993, tiene una cobertura universal en salud, una mezcla de los modelos Bismarck (Alemania) y Beveridge (Reino Unido), que permite que la salud sea un derecho social, con una financiación tripartida: recursos del estado, empleador y trabajador con subsidios para personas que no trabajan o tienen situación económica limitada. También hay regímenes especiales, por ejemplo, para (educadores, ejercito, etc.) La inversión en salud es alrededor de 7,7% del Producto Interno Bruto PIB del país.
Así que enfoqué mi carrera en el diseño de modelos de atención en salud. Dejé de ejercer la medicina viendo pacientes y con un increíble equipo empezamos a crear y desarrollar políticas públicas en salud en 2017 en SURA Colombia (una compañía prestadora de servicios de salud y seguros, presente en nueve países en América Latina). Buscamos como impactar en los desenlaces de los pacientes, entendiendo que la salud no es solo ausencia de enfermedad, pero buscado como mantener a las personas saludables y mejorar la calidad de vida de las personas que padecen alguna enfermedad. La necesidad de conectarnos con pacientes 24/7 y alrededor del mundo, nos impulsó a apoyarnos del servicio de Telemedicina (TM), que se venía desarrollando desde 2017 en SURA En ese momento esta herramienta era utilizada más por padres de familia, para citas prioritarias con médicos pediatras y algunos pacientes que estaban en el exterior. Desde 2016 la Organización Panamericana de la Salud (PAHO) en su revista de e-Health había descrito la importancia de desarrollar tecnología en salud no solo para impactar los costos en salud, sino también para mejorar la calidad en la atención en salud, contribuyendo a la calidad y seguridad en la atención de los pacientes. Sin embargo, previo a 2020, la TM en nuestro continente, seguía siendo limitada en acceso y no desarrollada como una política pública de atención en salud.
Luego de diseñar varios modelos de salud, definí que era el tiempo para venir a Harvard y hacer mi maestría en agosto 2020. Mi pasión por la salud global y la tecnología, me hacían cuestionar: ¿Que necesitábamos para implementar la TM en América Latina? ¿Cómo podíamos hacer esta tecnología más asequible a todos los estratos socioeconómicos? En marzo 2020 llegó el Covid- 19 a Colombia. Fue allí cuando la TM, jugó un papel esencial en la prestación de atención de salud.
Desde principios de la pandemia, me uní al equipo que lideraba desde la parte administrativa del Covid-19. Teníamos desafíos de cómo masificar la TM como la mejor alternativa para la atención de los pacientes. También cómo capacitar a los médicos en el uso de la tecnología, cómo perder el miedo a dar diagnósticos y manejos clínicos sin un examen físico, y cómo adaptar las guías y protocolos a la velocidad que avanzaban las noticias y descubrimientos en el mundo.
Fue así, como decidí que, si en algún momento se acababa la pandemia y podía venirme a estudiar mi maestría, mi tesis sería medir el impacto de la TM en Colombia durante el Covid- 19. Con SURA hicimos recopilación de datos demográficos y geográficos que nos pudieran dar información de que pacientes accedían a telemedicina durante 2020 y 2021. A mediados de junio 2021, cuando se reactivaron las universidades y los vuelos internacionales gracias a la vacunación contra el virus, inicié mi maestría en la Escuela de Medicina de Harvard.
Para segundo semestre 2022, decidí no regresar a Colombia a hacer mi tesis; por el contrario; definí hacer mi estudio remoto desde la virtual, porque soy convencida que esta pandemia nos enseñó que el mundo no tiene fronteras y el uso de la tecnología, debe ser un aliado para conectar más a las personas. Diseñé una tesis con métodos mixtos (cuantitativos y cualitativos) para obtener información sobre el impacto de la TM.
¿Qué encontramos en el análisis cuantitativo?
Entre marzo 2020 y junio 2021, más de 2.6 millones de personas aseguradas a SURA Colombia utilizaron la TM para la atención en salud, de los cuales el 62% fueron mujeres, 2.1% era menor de 5 años, 44% tenía entre 20 y 39 años y 19.6% era mayor de 60. El 28% se identificaron con raza mestiza y 39.7% como solteros en su estado civil, el 45% no reportaba enfermedades previas, 97% pertenecían al régimen contributivo de los cuales el 65% tenían ingresos mensuales inferiores a 2 salarios mínimos, 23% entre 2 y 4 salarios y el 9% más de 4 salarios. 28.6% informaron tener una formación técnica como profesión. El 94% reportó una única atención por TM. Los diagnósticos más prevalentes fueron: 28.4% Covid-19, 10% Hipertensión, 5.6% Dolor de cabeza, 5% Síntomas respiratorios y 3.5% Diabetes. La ubicación geográfica de los pacientes la obtuvimos por captación de sedes donde estaban inscritos para recibir atenciones en salud y encontramos 108 puntos distribuidos entre el centro y norte de Colombia.
¿Que encontramos en el análisis cualitativo?
Realizamos dos grupos focales de discusión con médicos generales y administrativos para preguntarles su impacto en su diaria labor. Todos concluyeron que la pandemia les cambio la forma de como prestaban los servicios de atención en salud. Para ciertas patologías como dolores abdominales y osteomusculares se inclinan más por enviar ayudas diagnósticas como ecografías y rayos X, al no tener un examen físico. En su mayoría luego de la reapertura de los servicios de salud presenciales, desea continuar prestando atenciones por TM en la modalidad de teletrabajo o trabajo remoto desde sus hogares, pues afirman que tuvieron un impacto positivo en su salud, sus relaciones familiares y la calidad de vida como profesional de salud. Los desafíos que manifiestan con la TM, es relacionada con uso de tecnologías en el hogar el paciente que permitan mayor asertividad con los diagnósticos y el seguimiento oportuno de ellos.
Adicionalmente realizamos cinco entrevistas individuales a gerentes de SURA. Todos manifestaron que el periodo que más demando tiempo y dedicación estuvo relacionada con el Covid-19. El tener la TM como herramienta para acceso de atención fue un privilegio comparado con otros prestadores de salud, pero su reto fue como volverlo más asequible a todos los pacientes que no tenían alfabetización tecnológica.
Este desafío los llevó a incluir vías de acceso a telemedicina por WhatsApp y línea telefónica 24/7. Tuvieron retos asociados a las atenciones que se derivan luego de una atención por telemedicina, como es: laboratorios, entrega de medicamentos y atención domiciliaria. Sin embargo, gracias al trabajo en equipo y al modelo de tele monitoreo que desarrollaron en mayo 2020 (en donde se enviaba un oxímetro y termómetro; se monitoreaban los signos vitales del paciente con diagnóstico de Covid-19 cada cuatro horas en su domicilio. Así, se detectaba en forma temprana pacientes que estuvieran deteriorando su estado de salud para realiza exámenes de laboratorio en casa y definir hospitalización en casa, clínica o cuidados intensivos). Este modelo, influyó en la tasa de mortalidad en SURA, que fue tres veces inferior a la tasa de Colombia (0.8 vs 2.4%).
Adicionalmente, tuvieron la posibilidad de asesorar al sistema de salud de Panamá en el modelo de tele monitoreo y a el Salvador con las guías y protocolos que se desarrollan en Colombia. Como desafíos a la TM, ven que, desde la reapertura de las sedes presenciales, los pacientes prefieren su atención presencial que virtual, lo cual genera mayores gastos de desplazamiento del paciente en tiempo y dinero. Con la expectativa de mantener un 30–40% de las atenciones virtuales, actualmente en 2022 están en un 10%, lo cual se convierte en un desafío a la hora de sensibilizar a los pacientes sobre la seguridad, calidad y efectividad en una atención por TM. Parte de mis preguntas a los equipos de atención en salud, eran asociadas a cuál era la piedra angular para mejorar el acceso y preferencia de los pacientes a la TM; su respuesta fue clara: alfabetización tecnológica. Me dieron un ejemplo muy claro: “Hace 10 años, el 95% de los trámites bancarios como pagos, solicitud en créditos, depositar cheques o dificultades con el banco; se hacían en persona, desplazándose a el banco, haciendo fila para la atención. Hoy en día, las personas encontraron valor a hacer esos trámites virtuales. Casi el 90% de estos se hacen online. Lo mismo debe pasar con la TM; las personas día a día a medida que se creen políticas públicas de atención y regulación del servicio, las personas le encontraran los mismos beneficios que ir en personas.” Adicionalmente estamos hablando que podrías recibir atención de médicos que estén ubicados en cualquier parte del mundo, lo cual acorta fronteras y puede cerrar gaps o brechas de conocimientos en salud.
Por otro lado, la TM puede ser una herramienta que ayude al acceso en salud en las zonas rurales. Sin embargo, uno de los retos es mejorar la cadena de servicios posteriores a una atención por TM cuando el profesional en salud requiere prestaciones adicionales y con la promesa de entregarle al paciente y su familia bienestar en cada una de esas atenciones.
Últimas Reflexiones
Realizar mi tesis desde la virtualidad, me ayudó a desafiar el paradigma de la presencialidad. La conexión entre los médicos y el equipo administrativo fue una de las experiencias más enriquecedoras. Ver como el trabajo que hicimos hace dos años dentro del equipo que lideró la pandemia del Covid-19 y su impacto en médicos y directivos fue muy gratificante.
Ver como las dificultades que encontramos mientras desarrollábamos los modelos de atención, son una prioridad hoy en día y se reflejan en los datos recolectados, me inspira a seguir realizando mi trabajo, el cual espero impactar en Colombia y a través de América Latina. Nuestros sistemas de salud, aunque no son perfectos, buscan ser equitativos en el acceso de salud como un derecho fundamental.
El último reporte del Ministerio de Salud de Colombia en agosto 2022 mostró que Colombia tiene una cobertura en salud de 99% (una de las más altas en Latino América), y en noviembre del mismo año, fue calificado por el diario “The Economist”, como uno de los paises 10 más inclusivos del mundo en salud. En una escala de 0 a 100, Colombia fue calificado en 81,5, teniendo 5 paises en América con mejor calificación: Canadá (92,4), Costa Rica (90), Chile (87,6), Panamá (85) y Cuba (83,7). Otros paises: Perú (78,5), Estados Unidos (77,8), Argentina (77,4), Ecuador (77,1) y Uruguay (75,2). Es aquí como debemos buscar, como la tecnología, los desarrollos científicos como Inteligencia Artificial en salud y el metaverso, deben jugaran un rol importante en los próximos 10 años para nuestra región, buscando la cocreación entre el hemisferio Norte y Sur en simultáneo.
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